Allgemeine Haftpflichtschadensmeldung:

Daten

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Daten des Versicherungsnehmers:
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Daten zum Schadenszeitpunkt und -ort:
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Daten des Geschädigten:
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Verhältnis zwischen Ihnen und Geschädigten:


Daten zum Schadenhergang:
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Verschuldensfrage:


Körperverletzung:

Sachbeschädigung:

Schadenshöhe:
Verantwortungsübernahme:

Überweisung
Gesendet von:
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Bilder

Zusammenfassung

Daten des Versicherungsnehmers:

  • Vorname:
  • Nachname:
  • Straße:
  • PLZ:
  • Ort:
  • Polizzennummer:

Daten zum Schadenszeitpunkt und -ort:

  • Tag:
  • Uhrzeit:
  • Ort:

Daten zur verletzten Person:

  • Vorname:
  • Nachname:
  • Straße:
  • PLZ:
  • Ort:

Verhältnis zwischen Ihnen und Geschädigten:

  • Sind Sie mit der/dem Geschädigten verwandt?:
  • Ist die/der Geschädigte Gesellschafter Ihrer Firma oder naher Angehöriger einer Ihrer Gesellschafter?:

Daten zum Schadenhergang:

  • Wie ist der Schaden entstanden?:
  • Besichtigung:
  • Kontaktperson:
  • Wurde der Tatbestand behördliche erfasst?:
  • wenn "JA", welche Behörde:

Verschuldensfrage:

  • Wer verschuldete Ihrer Meinung nach den Schaden?:

Körperverletzung:

  • Körperverletzung:
  • Art der Verletzung:
  • Zeitdauer der Genesung:

Sachbeschädigung

  • Sachbeschädigung:
  • Beschädigte Gegenstände / Art der Beschädigung:

Schadenshöhe:

  • Vorauss. Schadenshöhe:

Verantwortungsübernahme:

  • Waren die beschädigten Sachen: gemietet, geleast, gepachtet oder in Verwahrung genommen?:

Überweisung:

  • Kontoinhaber:
  • IBAN:
  • BIC:

Gesendet von:

  • Anrede:
  • Vorname
  • Nachname:
  • Tel (inkl. DW):
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