Meldung eines Unfalls mit Personenschaden

Daten

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Versicherungsnehmer:
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Daten zur verletzten Person:
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Daten zum Schadenszeitpunkt und -ort:
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Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Unfall?


Hergang des Unfalles:
  •  
Art und Ausmaß der erlittenen Verletzung(en):
Bleibt vermutlich eine dauernde Invalidität?

Ärztliche Behandlung:

Arbeitsunfähig:
Wurde der Unfall behördlich aufgenommen?

Gesendet von:
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Zusammenfassung

Versicherungsnehmer:

  • Vorname:
  • Nachname:
  • Straße:
  • PLZ:
  • Ort:
  • Polizzennummer:

Daten zur verletzten Person:

  • Vorname:
  • Nachname:
  • Straße:
  • PLZ:
  • Ort:
  • Geburtsdatum:
  • Sozialversicherung:
  • wenn "JA", welche:
  • Beruf des Verletzten:

Daten zum Schadenszeitpunkt und -ort:

  • Tag:
  • Uhrzeit:
  • Ort:

Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Unfall?

  • Bei welcher Tätigkeit:

Hergang des Unfalles:

  • Hergang des Unfalles:

Art und Ausmaß der erlittenen Verletzung(en):

  • Verletzungen:

Bleibt vermutlich eine dauernde Invalidität?

  • Invalidität:

Ärztliche Behandlung:

  • Ärztliche Behandlung:

Arbeitsunfähig:

  • von:
  • bis:

Wurde der Unfall behördlich aufgenommen?

  • aufgenommen:
  • wenn "JA", durch wen:
  • Zeugen:

Gesendet von:

  • Anrede:
  • Vorname
  • Nachname:
  • Tel (inkl. DW):
  • E-Mail:
  • E-Mail (Kopie):